Указания на астму, как на удушье, связанное с появлением в бронхах и легких густого вязкого содержимого, можно найти у Гиппократа и Галена. В XVII веке Ван-Гельмонт и Виллис высказали мысль о нервной спазматической природе астмы, сравнивая ее происхождение с эпилепсией. Точное клиническое описание бронхиальной астмы и разработка научных представлений о ее патогенезе стали возможны только в ХІХ веке после введения в клиническую медицину перкуссии и аускультации, лабораторных и экспериментальных исследований, развития учений о вегетативной нервной системе, об иммунитете и пр.

В 1900 году Solomon Solis-Cohen впервые применил для лечения приступов удушья сухой экстракт надпочечников крупного рогатого скота. В своих наблюдениях он отмечал: «... выздоровление было не быстрым, но продолжительным». Результатом дальнейших исследований в 1904 году стало получение из мозгового слоя надпочечников вещества, способного купировать спазм бронхов и получившего название адреналина (от лат. аdrenalis - надпочечный).

Долгое время адреналин занимал первое место по эффективности купирующего действия приступов бронхиальной астмы (БА). Адреналин вызывает возбуждение a и b-адренорецепторов. Воздействуя на b2-адренорецепторы, обусловливает активное расслабление мышц бронхов, суживает их сосуды, значительно уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей. Однако, являясь неселективным стимулятором адренорецепторов, адреналин вызывает целый ряд побочных эффектов, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы, что значительно ограничивает его применение. В 40-х годах прошлого века получена биологически активная субстанция - изопреналин, который обладает b-адреноминетическими свойствами (от греч. мimetikos - способный к подражанию, подражающий). Это привело к созданию ряда фармакологических препаратов, обладающих способностью стимулировать только b-адренорецепторы. Однако применение новых средств не дало возможности избежать побочных реакций, связанных со стимуляцией b1-адренорецепторов, расположенных в сердце и сосудах. Несмотря на это, данная группа препаратов в течение нескольких десятилетий оставалась лидером среди скоропомощных средств в терапии бронхиальной астмы.

Следующим этапом развития фармакологической промышленности в этом направлении явилось создание селективных b2-агонистов. Поводом для этого послужил рост смертельных исходов в результате приступов удушья при использовании больными препаратов для экстренной помощи (неселективных бронходилататоров). Это явление получило название «синдрома смерти с ингалятором в руке», суть которого заключается в сочетании феномена тахифилаксии (как следствие использование препарата более 10 раз в сутки) с побочным эффектом неселективных или малоселективных стимуляторов b-адренорецепторов, в результате чего при вдыхании очередной дозы препарата на высоте приступа наступала остановка сердца.

Неселективные бронходилататоры, например Астмопент, давно не применяются в развитых странах, т. к. использование данных препаратов, если и не приводит к летальному исходу, то нередко является причиной серьезных функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В 1969 году компания «ГлаксоВелком» представила на мировой фармакологический рынок препарат Вентолин, активным веществом которого является сальбутамол. Избирательность его действия по отношению к b2-адренорецепторам в 1375 раз выше, чем к b1-адренорецепторам.

Однако на этом величайшем достижении ученые не остановили свой поиск. Перед специалистами всего мира стояла задача - не только эффективно и безопасно купировать приступ БА, но и предупреждать его. Необходимо было найти средство, избавляющее пациентов от мучительного ожидания очередной «атаки», средство, не дающее астме «права решающего голоса».

Поскольку астма - хроническое воспалительное заболевание, то, естественно, препаратами номер один остаются противовоспалительные средства. Для длительной базовой противовоспалительной терапии в середине прошлого века стали применять гормоны коры надпочечников. В 1950 году E. Kendall в результате многолетних опытов выделил из коры надпочечников кортизон, за что был удостоен Нобелевской премии. Препараты кортизона по сегодняшний день широко используются в различных областях медицины. Однако первые глюкокортикоиды, применяемые для лечения БА, вызывали страх и недоверие как у пациентов, так и у врачей. Связано это было, в первую очередь, с тем, что системные кортикостероиды действительно имеют целый ряд побочных эффектов и осложнений при длительной терапии.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) используются для лечения бронхиальной астмы с 1972 года. Первым представителем этой группы препаратов стал Бекотид (беклометазона дипропионат).

Механизм действия ингаляционных глюкокортикостероидов заключается в следующем. Для того, чтобы препарат оказывал необходимое действие, он должен связаться с активной частью глюкокортикостероидного рецептора, который расположен внутри клеток. Для преодоления клеточных мембран активная субстанция препарата должна обладать высокой липофильностью. В настоящее время синтезированные ингаляционные глюкокортикоиды по своей липофильности распределяются следующим образом: флютикозона пропионат - беклометазона дипропионат - будесонид - триамцинолона ацетонид - флунизонид.

Наиболее высокой липофильностью обладают флютикозона пропионат (Фликсотид), который очень медленно растворяется в бронхиальном секрете, депонируется в слизистой бронхов, что пролонгирует его действие. Кроме того, высокая липофильность ИГКС обусловливает высокую степень сродства к глюкокортикоидным рецепторам клеток, участвующим в формировании воспаления. Полученный активный комплекс рецептор-стероид образует димер, который мигрирует в ядро клетки и связывается со специфической ДНК, что приводит к изменению транскрипции в различных противовоспалительных генах и оказывает мощное противовоспалительное действие.

Идеальным считается препарат, имеющий высокую местную противовоспалительную активность и низкую биодоступность, обусловливающую минимальную вероятность системных побочных эффектов. На сегодняшний день Фликсотид является самым мощным и эффективным и вместе с тем самым безопасным среди известных ИГКС.

Согласно официальному документу «Глобальная стратегия по профилактике и лечению бронхиальной астмы», созданного совместно ВОЗ и Международным экспертным советом по астме, а также Украинскому консенсусу по бронхиальной астме, надежный контроль над болезнью, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении, возможен лишь при комбинированном применении ИГКС и бронходилататоров. Среди препаратов, обладающих бронхирасширяющим действием, на первом месте для планового лечения находятся b2-агонисты пролонгированного действия. Бесспорным лидером в данной фармакологической группе является Серевент (сальметерола ксинафоат).

Серевент - наиболее селективный b2-агонист из всех существующих, его селективность в 62 раза выше, чем у сальбутомола. Данный препарат - парциальный b2-агонист, т. е. при поступлении в бронхи, в отличие от полных агонистов, он связывается с большим количеством рецепторов, но менее активен в отношении каждого из них. Такой механизм действия обусловливает меньшую вероятность возникновения потери чувствительности b2-рецепторов.

Доза Серевента пропорциональна клиническому эффекту (чем она выше, тем более выражено бронходилатирующее действие), но не влияет на его продолжительность. Длительность действия препарата составляет 24 часа, что позволяет использовать его 1-2 раза в сутки.

Серевент следует рекомендовать и как средство профилактики ночных приступов удушья и приступов бронхиальной астмы на фоне физической нагрузки.

Благодаря Серевенту можно добиться важных опосредованных эффектов:

• снизить дозу ИГКС;
• уменьшить частоту и степень тяжести приступов;
• восстановить функцию легких, что доказано в функциональных исследованиях.

Столетняя история фармакотерапии астмы привела к разработке комбинированного препарата Серетид (GlaxoSmithKline), обеспечивающего новый уровень контроля заболевания.

Имеются убедительные клинические данные, демонстрирующие, что у пациентов, леченных с использованием Серетида, т.е. комбинации сальметерола и флютикозона пропионата, достигается значительное терапевтическое действие на воспаление, бронхообструкцию и улучшается качество жизни.

Доклинические исследования подтверждают, что сальметерол и флютикозона пропионат обладают комплементарным эффектом. Во-первых, оба компонента имеют абсолютно различные механизмы действия и воздействуют на различные звенья патологического процесса. Во-вторых, было доказано, что b-агонисты пролонгированного действия и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Последние увеличивают транскрипцию b2-адренорецепторов в легких и увеличивают их синтез в слизистой оболочке бронхов в клинических дозах, а также способствуют восстановлению рецепторной чувствительности к b2-агонистам.

В свою очередь, b2-агонисты, такие как сальметерол, активируют неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делают их более чувствительными к стероидозависимой активации.

Положительное взаимодействие кортикостероидов и пролонгированных b2-агонистов продемонстрировано на клеточном уровне, например в стероидчувствительной системе, синтезе цитокинов фибробластами и апоптозе эозинофилов, сальметерол повышает активность стероида. Системные эффекты данной комбинации: воздействие на гладкую мускулатуру бронхов, высвобождение цитокинов и хемокинов из эпителиальных клеток, цитопротекция слизистой оболочки бронхов против повреждающего действия микроорганизмов более выражены, чем каждого препарата в отдельности.

Многим пациентам, принимавшим одновременно ИГКС и b2-агонисты пролонгированного действия, компания GlaxoSmithKline предлагает более современную терапию БА за счет комбинации этих препаратов в одном доставочном устройстве. Связано это с тем, что для получения оптимального эффекта молекулы двух действующих веществ должны одновременно достигать своих точек приложения, контактируя с одной и той же клеткой слизистой бронхов, которая участвует в формировании воспаления. Это становится возможным только при условии синхронного вдыхания двух компонентов, что также представляет несомненное удобство для пациентов при использовании нового препарата.

При терапии Серетидом используется оптимальное для украинских пациентов доставочное устройство: дозированный аэрозоль (ДА), не содержащий фреоны (Эвохалер). Серетид Эвохалер не содержит хлорфторуглеводов, в его состав входит новое соединение - гидрофторалкан. Несмотря на то, что доказана безопасность хлорфторуглеводов для человека, их применение может вызвать «холодный фреоновый эффект» -быстрое охлаждение слизистой оболочки бронхов из-за резкого испарения. В последние 10 лет ученые установили связь между их использованием и разрушением озонового слоя атмосферы. К тому же, в соответствии с Монреальским Протоколом фармацевтические компании, производящие ДА, выявили группу веществ для замены хлорфторуглеводов, одним из которых является гидрофторалкан. Он отвечает требованиям, предъявляемым к новым пропеллентам, предназначенным для использования в дозированных аэрозольных ингаляторах. В отличие от бесфреоновых аэрозолей, производимых другими компаниями, в состав Эвохалера не входит этиловый спирт, что имеет очевидное преимущество для детей, водителей и других категорий пациентов.

Правильно и своевременно подобранный терапевтический подход - залог эффективности и безопасности лечения БА. Применение Серетида - альтернатива повышению дозы ИГКС для пациентов, у которых сохраняются симптомы заболевания на фоне их приема. Благодаря «сальметероловому» компоненту улучшение наблюдается уже после первого дня лечения Серетидом.

Препарат используется 1-2 раза в сутки, пациентам нет необходимости носить его с собой в течение дня. Этот факт также положительно влияет на комплайнс, являющийся необходимой составляющей успешного лечения.

За более подробной информацией обращайтесь в Представительство компании GlaxoSmithKline в Украине.

Из истории фармакотерапии бронхиальной астмы